Как может соотноситься теорема Нётер с врачебной интуицией



Анализ фармакохимического воздействия препаратов на человеческий организм выявляет, что некоторые формы ответа показывают подобие физико-математическим законам. Скучные Консерваторы и благородные Энтузиасты. Тактика «мягкого касания».

В письме к Эйлеру Михаил Васильевич Ломоносов формулирует свой «всеобщий естественный закон» (5 июля 1748 года), повторяя его в диссертации «Рассуждение о твердости и жидкости тел» (1760): «Все перемены, в натуре случающиеся, такого суть состояния, что сколько от одного тела отнимется, столько к другому и присовокупится».

Если мы возьмем мяч и толкнём его по направлению к стене, то он ударится об неё и покатится назад. При этом мяч мог бы вернуться точно в то же место, если бы не мешали ему трение пола и воздуха. Третий закон Ньютона гласит: «Действие равно противодействию». Человек, собирающийся выпрыгнуть из лодки на берег, вдруг ощутит, как в момент прыжка лодка покачнётся, и неосторожный человек окажется не на берегу, а в воде.

С первого взгляда кажется, что законы механики мало соотносятся с законами животного мира. Однако ж рассмотрим эти процессы и на живом поле событий.

Известно, что завезенные извне и размножившиеся кролики для Австралии стали подлинно стихийным бедствием, разрушавшим сельское хозяйство и другие экосистемы. Для спасения сельского хозяйства от прожорливых грызунов против кроликов в 1950 году впервые было применено настоящее биологическоет оружие: среди их популяции был распространен вирус миксомы, вызывающий миксоматоз. В первый год миксоматоз дал превосходные (для австралийских фермеров) показатели — 99,8% смертельных случаев среди зараженных особей. К несчастью фермеров, на следующий год смертность упала до 90%, а со временем стабилизировалась на 25%, покончив с планами австралийцев искоренить кроличью напасть. Проблема заключалась в том, что миксовирус эволюционировал и при этом руководствовался собственными интересами, которые отличались не только от кроличьих, но и от наших. В результате его модификации кролики стали реже заражаться, а зараженные — дольше не умирать. Таким образом, эволюционировавший миксовирус научился передавать свое потомство большему числу кроликов, чем это удавалось его сверх меры активному предшественнику.[1]

На этом примере отчётливо видим, что человеческое действие привело к противодействию вирусов. Эффективность мер была сведена к нулю. Миксовирус теперь прекрасно живёт в клетках кроликов, а их популяция в Австралии снова достигла катастрофических размеров 10 миллиардов особей.[2]

Обратим наш разум от ветеринарии к медицине. Всякое действие порождает противодействие. Своё действие мы осознаём, однако чем ответит организм больного, иногда не предсказуемо. Профессор Борис Ильич Шулутко пишет: «Попробуем назвать некоторые «эффекты» активной терапии ГЛП. Так, группа американских учёных доказала, что пациенты, у которых удалось снизить уровеннь холестерина, чаще других попадали в аварии со смертельным исходом, кончали жизнь самоубийством, становились жертвами насилия. Похоже, что низкое содержание холестерина повышает агрессивность человека, и он становится безрассудным».[3]

Рассматривая использование ряда лекарственных средств на протяжении определенного отрезка времени, мы сталкиваемся с таким ответом организма на их введение, как феномен толерантности. Академик РАН Владимир Григорьевич Кукес пишет: «Толерантность - снижение чувствительности к применяемому ЛС. Например, при бесконтрольном и длительном приёме бета-два адреномиметиков толерантность к ним возрастает, а фармакологический эффект уменьшается При повторном введении ЛС иногда регистрируют снижение эффекта (тахифилаксия), т. к. не все рецепторы освободились от предыдущей дозы препарата. Уменьшение выраженности эффекта происходит и в случае истощения рецепторов».[4]

Встречаются и другие формы ответов на введение ЛС. В прежние годы ко мне обратилась пациентка по поводу коралловидных камней в обеих почках, которые выросли стремительно в течение года в результате приёма кальций-Д3 Никомеда. Профессор Елена Евгеньевна Лесиовская считает, что при гипервитаминозе Д «начинается деминерализация костей, кальций поступает в кровь и начинает откладываться в сердце, сосудах, печени, почках, легких, кишечнике».[5] Суточная потребность в витамине Д 100-500 МЕ. В таблетке кальций-Д3 Никомеда 200 МЕ витамина (форте-400МЕ),[6] но ежедневный рацион практически полностью покрывает потребность в витамине Д 3. Тем более, что: «У большинства людей главным источником витамина Д является его эндогенный синтез в коже. Меньшее значение имеет поступление витамина извне с продуктами питания. Поэтому дефицит витамина Д в организме чаще возникает при недостаточном пребывании человека на открытом воздухе, при ограниченном воздействии на кожу солнечных лучей».[7] То есть, принятые таблетки лекарства сверх эндогенного витамина Д вызывают гипервитаминоз. А превышение для развития патологии внутренних органов нужно незначительное - всего в 2,5-5 раз суточной потребности.[8] Вот уж, истинно: «сколько от костей кальция отнимется, столько к почкам и присовокупится».

Встречались разные случаи гипервитаминоза Д. Например, обращалась как-то молодая женщина 30 лет. Она была здорова, занималась в тренажёрном зале, и ей посоветовали якобы «для укрепления костей» попить кальций -Д3 Никомед. Через месяц приёма «лекарства» она почувствовала повышение плотности молочных желёз. Когда обратилась к маммологу, у неё обнаружили множественные кальцинаты молочных желёз. Лично я до сих пор не знаю, как лечить множественные кальцинаты молочных желёз в результате гипервитаминоза Д. Не знаком я также и с успехами современной медицины в ликвидации тезаурусмозов. Но что самое скорбное, у этой женщины через год был диагносцирован рак молочной железы и удалена грудь.

Однажды я принимал участие в передаче о витаминах на 5-м канале.[9] Мы с профессорами дважды заявили в записи (2,5 часа) об опасности кальций-Д3 Никомеда. Однако эти предупреждения были вырезаны из конечного продукта (40 минут). Это означает, что фармфирмы тщательно контролируют информационное пространство, перекрывая поток достоверной информации. Именно по этой причине я принадлежу к партии скучных Консерваторов, в противовес партии благородных Энтузиастов, пытающихся осчастливить русский народ профилактикой гриппа прививками или оптимистическими попытками «продлить жизнь» ксенобиотиками. Но не только зомбоящик деформирует информационное поле. Оно неравномерно и в специализированном поле. Большинство терапевтов пользуется гепатопротекторами на основе расторопши пятнистой: легалоном, карсилом, силимарином и прочими.[10] Однако расторопша обладает эстрогеноподобным действием, что должно учитываться при назначении менструирующим женщинам и, особенно, при эстрогензависимых опухолях. Я даже как-то на аптечной аннотации карсила увидел указание на такое побочное действие, однако мои любимые справочники, которыми пользуюсь, Видаль, РЛС, Машковский об этом побочном эффекте молчат. И куда эндокринологи смотрят?

Как почувствовать баланс между гипо- и гипервитаминозом? Гиповитаминоз развивается на протяжении длительного времени, в течение месяцев или лет и чаще исчезает сам по себе с наступлением лета. Каждая живая система стабилизируется. А вот гипервитаминоз наступает быстро, в течение дней или недель и опасен своими последствиями. Самое страшное – назначение кальций-Д3 Никомеда детям. Уже в аннотациях заложена передозировка: «Детям 5-12 лет по 1-2 таб/сут», то есть 200-400 МЕ/сут, а в описании побочных эффектов отсутствует даже понятие гипервитаминоза![11] Похоже, производители этого препарата ммм... ммм... не знакомы с теоремой Нётер, к которой мы постепенно продвигаемся в своих размышлениях всё ближе и ближе.

Всякое воздействие на организм может смещать равновесие иногда в непредсказуемом направлении. Академик РАН Владимир Григорьевич Кукес сообщает, что кумуляция ЛС в тканях может привести к фатальным последствиям, например, у аминогликозидов «ототоксичность проявляется снижением слуха вплоть до полной глухоты за счёт кумуляции препарата в жидкости внутреннего уха (эндолимфа)».[12] Сейчас врачам легко сказать «мы это знаем», но в прежние годы «модный» гентамицин произвёл тысячи глухих и глухонемых детей. Как тонко заметил уважаемый коллега Норберт Александрович Магазанник (по иному вопросу), что в воздухе медицины незримо присутствует и такое явление, как «мода». [13]

Типичным примером едва ли не математической динамичности может явиться долговременное поддержание равновесия приёма сердечных гликозидов, потому что в связи с узкой широтой терапевтического действия[14] пациенты соскальзывают из сердечной декомпенсации по причине недостатка дозы в сердечную декомпенсацию по причине перехода в гликозидную интоксикацию. Но пользоваться гликозидами в ряде случаев необходимо, так как «дигоксин является препаратом первой линии у больных с мерцательной аритмией».[15]

Итак, глубокоуважаемые коллеги, наконец-то мы подобрались к теореме. Нётер. Это фундаментальная теорема физики, устанавливающая связь между свойствамн симметрии физической системы и законами сохранения. Сформулирована немецким математиком Эмми Нётер (Е. Noether) в 1918 году.[16] Закон симметрии показывает, что «частично упорядоченное множество называется удовлетворяющим условию обрыва строго возрастающих цепей, если не существует бесконечной строго возрастающей последовательности. Это условие эквивалентно условию стабилизации нестрого возрастающих цепей: любая нестрого возрастающая последовательность его элементов стабилизируется... Аналогичным образом определяется для убывающих цепей, тогда очевидно, M удовлетворяет условию обрыва убывающих цепей, тогда и только тогда, когда любая нестрого убывающая последовательность его элементов стабилизируется».[17]

Не подобно ли это медицинскому пониманию гомеостаза? Глубинный смысл закона сохранения энергии раскрывается в том, что каждый закон сохранения однозначно соответствует той или иной симметрии уравнений, описывающих физическую систему.[18] Но вместе с тем это вполне согласуется с процессом САНОГЕНЕЗА, самовосстановления, о котором не переставал напоминать врачам патриарх русской медицины профессор Алексей Николаевич Кокосов.[19]

Возможно это прозвучит неожиданно, но законы симметрии, выражающиеся в красоте гармонии Божьего мира, отражены также и в практике церковной жизни. Например, читая акафист святому, мы начинаем похвалу святому гимном кондак 1 и затем песнопение икос 1, затем похвалы 2, 3, 4 и доходим до 13-го кондака, который читаем трижды. Затем снова симметрично возвращаемся к песнопению икос 1, похвале гимном кондак 1 в зеркальном отражении. Возможно, в этом частица Божественного совершенства. Уже в завершение акафиста читаем молитву святому со своим прошением к нему в оказании небесной помощи.

А вот пример из совершенно некрасивой области – военной. Посмотрите на гармоничные обводы нашего многоцелевого истребителя СУ-35, тонкость и изящество линий планера. Как говорил великий авиаконструктор Андрей Николаевич Туполев: «Хорошо летать могут только красивые самолеты». И действительно, наш СУ-35 настолько совершенен, что создаётся впечатление, что законам аэродинамики и земного тяготения самолёт неподвластен, чем всегда вызывает восторг у зрителей авиашоу.

Вернёмся к медицине. Идут годы, и память врача накапливает тысячи фактов с миллионами оттенков. Но процесс лечения, динамика болезней существовали в реальности, развивались, достигали своей силы в апогее и со временем угасали или превращались в ноль. Вместе с тем врачебная мысль реализовалась в действии, но действие не всегда давало ожидаемый результат. Ведь многие болезни ослабевают сами по себе, без участия врача, благодаря саногенезу. При каждой простуде встают простые вопросы: вирусный процесс прекратился благодаря антибиотикам, или сам по себе? А может быть, вопреки? И все результаты фиксировались умом, множество множеств фактов на подсознательном уровне. Большинство итогов врачебной деятельности качались вокруг оси симметрии – действие равно противодействию. В конечном итоге формировалась интуиция. Даже несмотря на агрессивное насильственное побуждение инструкций, засевших в голове медицинских «аксиом», закон лечебного процесса внутри ума неизбежно колебался вокруг устойчивой оси симметрии, собственного познавания мира. Как это называли древние йоги, «пуруша», Познающий.

Недавно одна знакомая доктор уволилась из платной клиники в связи с тем, что её постоянно побуждали назначать пациентам ненужные дополнительные обследования и лекарственные препараты. Такое положение совершенно не соответствовало правилам врачебного искусства. Доктор чувствовала нарастающий внутренний дискомфорт и со времененм не смогла жить с таким состоянием души. Впрочем, удачно перешла в другую платную клинику, где агрессивных рекомендаций не было. Подобные факты говорят о том, что закон симметрии работает и на внутреннем душевном уровне, создавая дискомфорт в негармоничных ситуациях. А врачебное искусство может расцветать лишь в условиях интуиции в сочетании со свободой выбора.

Накопленный опытом врача фактологический материал стабилизирует его систему взглядов. Приобретается устойчивая инерция. Если слегка перефразировать Первый закон Ньютона, изменив лишь одно понятие, то получится платформа партии скучных Консерваторов: «Всякая медицинская парадигма продолжает удерживаться в состоянии покоя или равномерного и прямолинейного движения, пока и поскольку она не понуждается приложенными силами изменить это состояние». Сравните с законом инерции от первоисточника: «Всякое тело продолжает удерживаться в состоянии покоя или равномерного и прямолинейного движения, пока и поскольку оно не понуждается приложенными силами изменить это состояние». Именно поэтому партии благородных Энтузиастов нужно приложить усилия, чтобы доказать, что сто тысяч тонн йодированной соли в тарелке на столе ста миллионов русских людей окончательно победит болезни щитовидной железы. Но если в отношении йода ещё есть слабая вероятность в рамках статистической погрешности, то в отношении прививки от гепатита В ребенку в первые дни жизни можно и не пытаться доказывать её целесообразность. Партии благородных Энтузиастов, желающих «спасти младенца», никогда не доказать тысячам врачей, а тем более, миллионам родителей, что только что родившийся младенец входит в группу риска наркоманов или проституток. И вряд ли следует удивляться тому, что в ответ на нелогичные поступки прививочников возникает волна антипрививочного движения.

Если сила действия равна силе противодействия, то разумно предположить, что высокая доза лекарственных средств может вызвать бОльшую выраженность побочных эффектов. Как-то раз ко мне обратилась медсестра с жалобами на нарушение зрения и головные боли. При расспросе выяснилось, что она принимает противозачаточные гормоны. Я посоветовал уменьшить дозу в два раза и зрение восстановилось, а головные боли стали менее выраженными и более редкими. В этом плане, как говорил профессор Алексей Николаевич Кокосов, фитотерапия обладает более мягким действием.[20] Согласно Третьему закону Ньютона, она, как «мягкая сила», скорее вызовет слабое противодействие организма в смысле побочных эффектов. Отсюда пришла идея «мягкого касания». «Что есть слабое и что есть сильное?!», - воскликнут даосисты, исповедующие равновесие ин-ян. Из древности до нас дошло много мудрости. Какую тайну скрывает трактат Дао де цзин: «Мягкое и податливое побеждает твердое и крепкое».? И в большинстве случаев хронической патологии даже «мягкое касание» может оказаться вполне результативным. Гомеопаты это могут подтвердить. Можно привести в пример гепатопротектор листья берёзы июньские. А кто испытывал, сильнее они или слабее аптечных производных расторопши? Легалон или карсил нужно покупать, а тут... Бог послал. Вот аннотация из научной фитотерапии:


Береза повислая листья


Содержат: монотерпеноиды, сесквитерпеноиды, тритерпеноиды, стероиды, фенилпропаноиды, фенольные гликозиды, фенолкарбоновые кислоты и их производные, флавоноиды, катехины, лейкоантоцианы, высшие жирные кислоты, эфирное масло, витамины Е, РР. Макроэлементы: калий, кальций, магний. Микроэлементы: марганец, медь, цинк, хром, селен.

Действие: антигипоксическое, нефропротекторное (защищающее почки), солевыводящее (ураты и оксалаты кальция), мочегонное, снижающее азот крови, тормозящее реабсорбцию мочевой кислоты в почечных канальцах, усиливающее ее выведение, гепатопротекторное (защищающее печень), желчегонное, усиливающее регенерацию ткани поджелудочной железы, противовоспалительное, противомикробное, противопротозойное (в т.ч. антихеликобактерное), жаропонижающее, антиоксидантное, препятствующее жировой инфильтрации печени, стимулирующее синтез и способствующее контакту инсулина с рецепторами.

Показания: болезни почек и мочевыводящих путей, в том числе мочекаменная болезнь, нарушения минерального обмена и песок в почках (ураты или оксалаты кальция), подагра, болезни печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, хронические воспаления, атеросклероз, отеки, сахарный диабет, токсикоз беременных.

обочные эффекты: при выходе солей или камней из почек или желчного пузыря возможен болевой синдром. Редко встречается изжога, тогда принять настой алтея.

Применение: молотые листья помещают в сосуд, заливают водой комнатной температуры, накрывают крышкой, помещают сосуд в кастрюлю с водой и настаивают на кипящей водяной бане 15 минут (от момента закипания воды в кастрюле). Отключают огонь, продолжают настаивать 45 минут. Возможно настаивание в термосе, заливая крутым кипятком на 1-2 часа. Процеживают, отжимают, пьют по 1/3 стакана 3 раза в день во время или после еды. Дети выпивают свою порцию равными частями за 3-4 приема в день. Процеженный настой хранят в темном месте при комнатной температуре 12 часов, в холодильнике при + 5град двое суток. Но лучше настаивать каждый день свежий. Суточная доза сбора детям весом:

  • до 6 кг - на кончике ножа на 0,1 л воды;
  • 6 - 15 кг - 1/4 чайной ложки на 0,1 л;
  • 15 - 30 кг – 1/2 чайной без горки на 0,2 л;
  • 30 - 45 кг - 1 чайная без горки на 0,2 л.

Взрослым – 1 чайная ложка с горкой на 0,2 л в день. При недостаточном эффекте через неделю дозу можно повысить до 2 чайных ложек с горкой на 0,35 л в сутки. Можно пить как чай (любителям горького), 1/4 чайной ложки (щепоть) заливая стаканом крутого кипятка. Прикрыть крышкой. Через 10-15 минут чай готов.

Условия хранения: в сухом темном месте в бумажном (реже целлофановом) пакете или в банке под крышкой до 5 лет, при температуре не выше +42град и не ниже –40град.

Переубеждать и настаивать не буду, ибо сила действия равна силе противодействия. Желаю всем думающим врачам держать глаза и уши открытыми для бушующих снаружи фактов. Ибо реальность сложнее наших концепций о ней. И полна неожиданных открытий.

Спасибо всем коллегам, уделившим внимание мыслям, пробудившимся во мне благодаря теореме Нётер.


Источники


1. Кролики в Австралии

2. Вирус спасет Австралию от кроликов

3. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И.Шулутко, С.В.Макаренко. – СПб., 2009. – С. 34

4. Клиническая фармакология: учеб/ под ред. В.Г. Кукеса – С. 92.

5. Витамины. Макро- и микроэлементы. Учебное пособие / Под ред. Проф. Е.Е.Лесиовской. – СПб., 2004. - С. 23.

6. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. – М., 2011. - С. Б-646-647

7. Горбачёв В.В., Горбачёва В.Н. Витамины, макро- и микроэлементы. Справочник. – Мн., 2002. - С. 192.

8. Доказательная фитотерапия: учебник / Е.Е.Лесиовская. – М., 2014. - Т. 1- С. 92.

9. Программа 5 канала «Наболевший вопрос». Дата/время выхода в эфир: 2008-08-16 11:55

10. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М., 2014. – С. 521.

11. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. – М., 2015. - С. Б-460

12. Клиническая фармакология: учеб. / под ред. В.Г.Кукеса. – М., 2009. – С. 130.

13. Воспоминания о дигиталисе очень старого врача

14. Зборовский А.Б., Тюренков И.Н.. Осложнения фармакотерапии. - М., 2003. – С. 255.

15. Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. – М., 2011. - С. 467.

16. НЕТЕР ТЕОРЕМА

17. Частично упорядоченное множество

18. ПРИНЦИП СИММЕТРИИ И ЗАКОНЫ СОХРАНЕНИЯ

19. Кокосов А.Н.. Саногенез (о науке и практике врачевания). – СПб. 2009 г.

20. Кокосов А.Н. Оздоровление организма: пути и возможности. – СПб., 2014. – С. 23.