Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность).
Поиск выхода из тупика.
Понятие метаболизм-выведение (печень-почки).




Печень и почки человека работают совместно, неразделимо и постоянно.


«Если печень играет главную роль в метаболических превращениях ядов в организме, то ведущая роль в выведении ядов и их метаболитов принадлежит почкам». «Метаболические превращения (биотрансформация) занимают особое место в детоксикации чужеродных токсических веществ». «Смысл этих реакций заключается в образовании нетоксичных, хорошо растворимых в воде соединений, которые гораздо легче, чем исходное вещество, могут ...выводиться из организма». Детоксикация и выведение обеспечиваются «макрофагально-лимфоцитарной системой иммунитета, макросомальными ферментами печени и секреторно-транспортной системой почек. Каждая из этих систем обладает возможностью распознавания, метаболизма и выведения из организма ксенобиотиков или избытка эндогенных веществ, как при «классическом» иммунитете». Лекарственные средства иммуностимулирующего действия усиливают активность ферментов печени и выведение почками. Лекарственные средства с иммунодепрессивным эффектом снижают активность ферментов печени и выведение чужеродных веществ[1]. Вместе с тем, как пишут авторы солидного издания по клинической фармакологии, при высоком молекулярном весе «большинство лекарственных препаратов запускает иммунный ответ» в рузрушительном процессе иммуноопосредованной гепатотоксичности[2].


Обычный человек погружен в цивилизационную среду с токсическими веществами. Например, в быту с пластмассами, красками, фенолоформальдегидными смолами мебели из ДВП, ДСП, на городских улицах выбросы из автомобилей и заводов он ингаляционно (через дыхание) получает ксенобиотики. Красители, консерванты, антибиотики и гормоны он получает с пищей в желудочно-кишечный тракт. Синтетические препараты попадают туда же с таблетками или в кровь с инъекциями. Таким образом, система метаболизм-выведение, печень-почки, при содействии иммунитета работают постоянно, ежесекундно и 24 часа в сутки. Даже если не принимать во внимание профессиональные вредности при работе на токсических производствах.


Неразрывную связь подтверждают многие авторы. – «Нарушение функции почек возникает вслед за токсическим поражением печени (гепато-ренальный синдром)»[3]. Гепаторенальный печёночно-почечный синдром, от: печень- др.-греч. ἧπαρ, лат hepar; почка -др.-греч. νεφρός , лат. ren. «Нефропатия при поражениях печени может быть связана с острым и хроническим гепатитом, циррозом печени, алкогольным поражением печени, холестазом»[4]. Анализ сочетанного поражения дискинезии желчевыводящих путей и других заболеваний показывает, что при ДЖВП, подтверждённой на УЗИ-диагностике, мочекаменная болезнь встречается в 43% случаев, что в 80 раз больше регистрируемых поражений почек кристаллами солей среди населения России[5]. На связь с МКБ указывает и член-корр РАН Глеб Борисович Федосеев: «Для рецидивов нефролитиаза большое значение имеют расстройста функции печени»[6]. Даже врождённая патология почек, именуемая как «первичная ги-пероксалурия тип 1» (ПГ 1) подтверждает тесную гепаторенальную связь: «Клинически ПГ1 характеризуется повышением уровня экскреции оксалата и гликолата и хрони-ческим накоплением кальция оксалата в мочевом тракте (уролитиаз и нефролитиаз) или почечной паренхиме (нефрокальциноз). На клиническом уровне ПГ1 - есть заболе-вание почек, но на молекулярном уровне - это заболевание печени»[7].


Замечено, что внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ и диуретики оказывают гепатотоксическое и нефротоксическое действие, а также лекарственную нефропатию вызывают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и антибиотики[8]. При заболеваниях печени функция почек находится на критическом уровне, «компенсация затруднена, что и является причиной многих почечных эффектов»[9]. Усугубляет перегрузку детоксикационной функция печени нарушение нормальной микрофлоры кишечника, так как при дисбактериозе нарастает количество эндотоксинов[10].

Печёночно-почечная перегрузка у беременных.


Необходимо также обратить пристальное внимание на перегрузку системы детоксикации «печень-почки» при беременности, хотя к гепаторенальному синдрому в строгом смысле клиницисты это не относят. Размышления на эту тему полезны тем более, что «применение лекарственных средств при беременности – наименее изученная проблема клинической фармакологии»[11].


У беременных «появление и прогрессирование нефропатии связано с циркуляцией в периферической крови специфических токсинов, провоцирующих развитие большинства из существующих симптомов». «При нефропатии беременных имеют место уменьшение и перераспределение жидкой части крови. Это, естественно, резко ухудшает работу печени, что проявляется снижением внутрипочечной гемодинамики. В частности, выявлено резкое снижение почечного кровотока». «В последние годы широкое распространение получила иммунная теория развития нефропатии»[12].


При токсикозе беременных «изменения в печени представлены паренхиматозной и жировой дистрофией гепатоцитов, некрозом и кровоизлияниями». При гестозе развиваются специфические изменения печени, объединённые в HELLP-синдром: гемолиз, повышение уровня ферментов печени; низкое число тромбоцитов. «У беременных с хроническим гепатозом (ХГБ) проанализирован лекарственный анамнез с учётом использования гепатотоксических препаратов до или во время беременности. Беременные с ХГБ в 93,8 % случаев до и во время беременности применяли антибактериальные препараты. Каждая вторая беременная с ХГБ в анамнезе принимала комбинированные оральные контрацептивы»[13].

Развитие гепаторенального синдрома.


«О проявлении гепаторенального синдрома можно думать в тех случаях, когда при печёночной недостаточности (...) снижается выделение мочи (менее 100 мл/сут), нарастает уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови»[14]. Хотя прогнозирование ГРС возможно при олигурии менее 500 мл в сутки[15].


«Прогрессирование синдрома характеризуется нарастающей азотемией, печёночной недостаточностью и резистентным асцитом»[16]. Примерно у 40% пацинетов ГРС развивается в течение 5 лет с момента первой госпитализации по поводу асцита[17]. ГРС может быть связан с чрезмерной терапией диуретиками; также «должны быть исключены потенциально нефротоксичные препараты, особенно НПВП»18, считает профессор Светлана Дмитриевна Подымова.


К специфическим методам лечения ГРС относятся трансплантация печени, этиотропная и гепатопротекторная терапия[19]. Высокие дозы фуросемида неэффективны, «гемодиализ не увеличивает выживаемость больных и может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение и шок». «Прогноз при гепаторенальном синдроме неблагоприятный. Средний период выживания 10-14 дней». «Излечения можно добиться путём трансплантации печени; при этом функция почек может полностью восстановиться»[20].


Почему гепаторенальный синдром так неумолимо ведёт к фатальному исходу? А ведь иногда с каждым годом, месяцем, днём количество применяемых ксенобиотиков для лечения патологии печени и почек всё возрастает... «Многие лекарства обладают прямым нефротоксическим действием; концентрация нефротоксических веществ возрастает по мере ухудшения функции почек»[21].


Насколько различные предположения близки к истине покажет время. Но совершенно ясно, что центральная ось «метаболизм-выведение = печень-почки» – это хрупкий мостик над пропастью судьбы. Шаг вправо, шаг влево и здоровье может превратиться всего лишь в светлое воспоминание с горечью невозврата.

Профилактика гепаторенального синдрома.


Назначая при нетяжёлых заболеваниях ксенобиотики можно до бесконечности уповать на самовосстановление печени и почек. На саногенез последние годы часто пытался обратить внимание медицинской общественнсти патриарх отечественной науки профессор Алексей Николаевич Кокосов[22]. Ну а что если вдруг?.. До какого предела работает саногенез? «Этиология и патогенез гепаторенального синдрома изучены плохо»[23]. Подобное утверждение опытнейших специалистов указывает на «белое пятно» медицины, поэтому ответственность перекладывается на искусство каждого врача (а оно, как известно, стеснено и ограничено «золотыми стандартами» терапии). Кроме вирусных инфекций печени скорее важнейшую роль в её патологии имеют токсические агенты.


Итак, учитывая грозное предупреждение гепатологов, обратимся к спасительной профилактике, чтобы избежать неумолимого развития патологии. Согласно рекомендациям главного гепатолога СПб профессора Валерия Григорьевича Радченко необходимо ликвидировать дисбактериоз, восстанавливать нормальную микрофлору кишечника, как участника детоксикационных процессов в организме, применять гепатопротекторы, исключить приём гепатотоксинов[24].


Авторы издания «Профилактика неблагоприятных побочных реакций: врачебная тактика рационального выбора и применения лекарственных средств» рекомендуют максимально ограничить применение препаратов, наиболее часто оказывающих гепатотоксическое действие: антибиотиков и сульфаниламидов, парацетамола и прочих НПВС, большинства психотропных препаратов, цитостатиков, аллопуринола, клопидогрела, ингибиторов АПФ, женских гормональных средств, анаболических стероидов и некоторых других[25].


Кстати говоря, большинство из перечисленных гепатотоксичных ксенобиотиков одновременно и нефротоксичны. Например. «На первом месте по числу лекарственных поражений почек, приводящих так или иначе к острой почечной недостаточности, стоят антибиотики». При этом нефротоксичность их усиливается в сочетании с диуретиками[26]. В целом выход из тупика просматривается. Уважаемые авторы «Фармакологического анамнеза как инструмента профилактики и лечения нежелательных побочных реакций» весьма воодушевлённо заявляют: «Это позволит практикующему врачу выбрать правильную тактику лечения больного, например снизить дозу или отменить препарат»[27].


На самом деле, рано или поздно, с опытом, врач эволюционирует в сторону осторожности, всё шире применяя вместо синтетических препаратов растительные. Другие врачи используют гомеопатию. Но оценить серьёзность патологии может только профессионал. Поэтому, братья и сестры, избирайте себе доктора по сердцу, доверьтесь ему и будьте у него в послушании.


Не всегда безопасны также и БАДы, особенно американские. «Гепаторенальный синдром обусловлен токсическим поражением почек свободными аминокислотами (лейцин, тирозин и др.)»[28]. В этом плане подозрительными являются свободные аминокислоты, выпускаемые компанией NSP[29]. Входящий в состав в состав многих БАД. L-лейцин это пищевая добавка E641 и классифицируется как усилитель вкуса[30]. Во многих странах Евросоюза добавка Е641 запрещена для применения в пищевой отрасли.


Современная западноориентированная медицина больна полипрагмазией, а, следовательно, создаёт угрозу перегрузки системы метаболизм-выведение. Один и тот же пациент получает назначения фармакопрепаратов у врачей разных специальностей. «Значительным фактором риска госпитализации является одновременое применение семи и более медицинских препаратов»[31]. И даже амбулаторные больные часто получают больше семи ксенобиотиков. Нужно признать, что в нашей стране делаются попытки борьбы с полипрагмазией с помощью организации работы при поликлиниках врачей - клинических фармакологов, которые могли бы воедино собрать сведения о множестве назначенных синтетических средств больному и оптимизировать их (отменить ряд препаратов). Однако на местах иногда клинический фармаколог заменяется аптечным работником, который не является клиницистом и не может в полной мере оптимизировать назначения врачей. Да и в учебном плане обучения будущих врачей недавно опять сократили число часов по фармакологии! Возможно поэтому пока попытки налаживания работы клинических фармакологов не очень успешны. Есть надежда на растущую роль в повседневной практике оказания помощи населению семейных врачей, которые бы смогли хоть частично взять на себя функцию оптимизации многочисленных назначений врачей разных специальностей.


Но вместе с тем, ограничивая применение токсичных препаратов, либо на фоне терапии ксенобиотиками, если их отменить нельзя (ситуация вынужденная и болезнь опасна), целесообразно применить параллельно с синтетическимим препаратами и фитотерапию. Есть мнение, что гепатопротекторами синтетические средства не могут быть по определению. В настоящее время в этом качестве используются растительные препараты из расторопши пятнистой (силимарин, карсил, легалон), листьев артишока (хофитол), лив-52 (из нескольких растений), а также эссенциальные фосфолипиды на основе сои (резалют, эссенциале, эсфолип и др.), тыквеол[32]. Из имеющихся аптечных препаратов для восстановления работы почек к истинным нефропротекторам можно отнести только канефрон[33]. Применение других средств, иногда причисляемых к нефропротекторам, в том числе ингибиторов АПФ - весьма дискутабельно, так как кроме гепатотоксического действия, как указывает ряд авторов, ИАПФ обладают и нефротоксичностью[34].


Вместе с тем ддля профилактики ГРС вовсе не обязательно покупать лекарства в аптеке. Господь дал на земле растения - гепатонефропротекторы, как будто предвидя опасное стремление медиков к избыточному использованию токсических веществ и угрозу возникновения ГРС. Эти растения были изучены в Санкт-Петербургском государственном химико-фармацевтическом институте. Сочетанным гепатонефропротекторным действием обладают: листья берёзы, цветки васильков синего, прижаточешуйчатого, лугового, трава грыжника гладкого и грыжника Бессера, трава дымянки аптечной или Шлейхера, трава золотарника обыкновенного, плоды кориандра посевного, рыльца кукурузы, трава репяшка аптечного[35]. Растения чередуются каждое по два месяца в течение года.


В свете этих научных открытий вполне разумно и логично выглядит рекомендация национального руководства по акушерству профилактировать перегрузку системы метаболизм-выведение. – «С 12 недели беременности вводить травы, восстанавливающие функции почек и печени»[36].

Береза повислая листья


Содержат: монотерпеноиды, сесквитерпеноиды, тритерпеноиды, стероиды, фенилпропаноиды, фенольные гликозиды, фенолкарбоновые кислоты и их производные, флавоноиды, катехины, лейкоантоцианы, высшие жирные кислоты, эфирное масло, витамины Е, РР. Макроэлементы: калий, кальций, магний. Микроэлементы: марганец, медь, цинк, хром, селен.


Действие: антигипоксическое, нефропротекторное (защищающее почки), солевыводящее (ураты и оксалаты кальция), мочегонное, снижающее азот крови, тормозящее реабсорбцию мочевой кислоты в почечных канальцах, усиливающее ее выведение, выводящее токсины, тяжёлые металлы, избыток хлора и натрия, гепатопротекторное (защищающее печень), желчегонное, усиливающее регенерацию ткани поджелудочной железы, противовоспалительное, противомикробное, противопротозойное (в т.ч. антихеликобактерное), жаропонижающее, антиоксидантное, препятствующее жировой инфильтрации печени, стимулирующее синтез и способствующее контакту инсулина с рецепторами.


Показания: болезни почек и мочевыводящих путей, в том числе мочекаменная болезнь, нарушения минерального обмена и песок в почках (ураты или оксалаты кальция), подагра, болезни печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, хронические воспаления, атеросклероз, отеки, сахарный диабет, токсикоз беременных.


Побочные эффекты: при выходе солей или камней из почек или желчного пузыря возможен болевой синдром. Редко встречается изжога, тогда принять настой алтея.


Применение: молотые листья помещают в сосуд, заливают водой комнатной температуры, накрывают крышкой, помещают сосуд в кастрюлю с водой и настаивают на кипящей водяной бане 15 минут (от момента закипания воды в кастрюле). Отключают огонь, продолжают настаивать 45 минут. Возможно настаивание в термосе, заливая крутым кипятком на 1-2 часа. Процеживают, отжимают, пьют по 1/3 стакана 3 раза в день во время или после еды. Дети выпивают свою порцию равными частями за 3-4 приема в день. Процеженный настой хранят в темном месте при комнатной температуре 12 часов, в холодильнике при + 50 двое суток. Но лучше настаивать каждый день свежий. Суточная доза сбора детям весом: до 6 кг - на кончике ножа на 0,1 л воды; 6 - 15 кг - 1/4 чайной ложки на 0,1 л; 15 - 30 кг – 1/2 чайной без горки на 0,2 л; 30 - 45 кг - 1 чайная без горки на 0,2 л.


Взрослым – 1 чайная ложка с горкой на 0,2 л в день. При недостаточном эффекте через неделю дозу можно повысить до 2 чайных ложек с горкой на 0,35 л в сутки. Можно пить как чай (любителям горького), 1/4 чайной ложки (щепоть) заливая стаканом крутого кипятка. Прикрыть крышкой. Через 10-15 минут чай готов.


Условия хранения: в сухом темном месте в бумажном (реже целлофановом) пакете или в банке под крышкой до 5 лет, при температуре не выше +420 и не ниже –400.


https://www.youtube.com/watch?v=k7ZuKCeQ1bY

Источники.


1. Н.Ю. Келина, Н.В. Безручко. Токсикология в таблицах и схемах. Ростов-н\Д, 2006. - С. 43, 44, 49, 52.


2. Аткинсон, Артур Дж. Принципы клинической фармакологии / Под ред А.Дж.Аткинсона, Д.Р.Абернети, Ч.И. Даниэлса, Р.Л.Дедрика, С.П.Марки: пер. С англ. Под общ ред. Г.Т.Сухих. – М., 2013. - С. 252-253.


3. Суворов А.В. Справочник по клинической токсикологии. Н.Новгород., 1996. – С. 47.


4. Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов (в двух томах). Под ред. Г.Б. Федосеева, Ю.Д. Игнатова. – СПб., 2004. Т. 2 – С. 230.


5. Дискенезия желчевыводящих путей и сочетанная патология.


6. Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов (в двух томах). Под ред. Г.Б. Федосеева, Ю.Д. Игнатова. – СПб., 2004. Т. 2 – С. 217.


7. Вощула В.И. Мочекаменная болезнь. - Белоруссия, 2006.


8. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред В.Т. Ивашкина. – М., 2005. – С. 276.


9. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. – М., 2000. - С. 374.


10. Cпособ лечения больных циррозом печени


11. Клиническая фармакология: национальное руководство / под ред Ю.Б.Белоусова, В.Г.Кукеса, В.К.Лепахина, В.И.Петрова. – М., 2014. - С. 209.


12. Рябов С.И. Нефрология: Руководство для врачей. – СПб., 2000. – С. 429, 430.


13. Акушерство: национальное руководство / под ред Э.К. Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. - М., 2011. - С. 447, 450, 656.


14. В.Г. Радченко, А.В. Шабров, Е.Н. Зиновьева. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. СПб., 2005.- С. 148.


15. Подымова С.Д. Болезни печени:Руководство. – М., 2005. – С. 127.


16. Заболевания печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / В.Г. Радченко, А.В. Шабров, Е.Н. Зиновьева, С. И. Ситкин. - СПб., 2011. - С. 119.


17. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. - М., 2005. - С. 263.


18. Подымова С.Д. Болезни печени:Руководство. – М., 2005. – С. 127 , 130.


19. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М., 2005. – С. 277.


20. Заболевания печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / В.Г. Радченко, А.В. Шабров, Е.Н. Зиновьева, С. И. Ситкин. - СПб., 2011. - С. 120.


21. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. – М., 2000. - С. 372.


22. Кокосов А.Н. Саногенез (о науке и практике врачевания). – СПб., 2009.


23. . В.Г. Радченко, А.В. Шабров, Е.Н. Зиновьева. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. - СПб., 2005.- С.147.


24. СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ


25. «Профилактика неблагоприятных побочных реакций: врачебная тактика рационального выбора и применения лекарственных средств» / Андреев Д.А., Архипов В.В., Бердникова Н.Г. и др. / Под ред. Н.В. Юргеля, В.Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.


26. Зборовский А.Б., Тюренков И.Н. Осложнения фармакотерапии. ‒ М., 2003. – С 381.


27. «Профилактика неблагоприятных побочных реакций: врачебная тактика рационального выбора и применения лекарственных средств» / Андреев Д.А., Архипов В.В., Бердникова Н.Г. и др. / Под ред. Н.В. Юргеля, В.Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. Глава 2.


28. Суворов А.В. Справочник по клинической токсикологии. Н.Новгород., 1996. – С. 48.


29. Свободные аминокислоты


30. Лейцин


31. Аткинсон, Артур Дж. Принципы клинической фармакологии / Под ред А.Дж.Аткинсона, Д.Р.Абернети, Ч.И. Даниэлса, Р.Л.Дедрика, С.П.Марки: пер. С англ. Под общ ред. Г.Т.Сухих. – М., 2013. - С. 383.


32. Лесиовская Е.Е. Семь простых шагов к здоровью. Записки фитотерапевта. – СПб., 2014. - С. 75,78. Доказательная фитотерапия: учебник / Е.Е.Лесиовская. – М., 2014. - Т.2 – С. 234-237.


33. Доказательная фитотерапия: учебник / Е.Е.Лесиовская. – М., 2014. - Т.2 – С. 307-309, 329.


34. Бертрам Г. Катцунг Базисная и клиническая фармакология. 2007. Т. 1 – С.215.; Клиническая фармакология: национальное руководство / под ред Ю.Б.Белоусова, В.Г.Кукеса, В.К.Лепахина, В.И.Петрова. – М., 2014. - С. 572.


35. Фитошкола Е.Е.Лисиовской


36. Акушерство: национальное руководство / под ред Э.К. Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. - М., 2011. - С. 447, 450, 656.