Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП).




Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП).

               

Здравствуйте, дорогие братья и сестры!

               

Поговорим о проблемах желчевыводящих путей. Чтобы разобраться в вопросах нормализации желчеоттока, вспомним сначала анатомию и физиологию желчевыводящих путей (ЖВП).

               

Желчные кислоты эмульгируют жиры и готовят их к перевариванию. Они определяют формирование содержимого кишечника и своевременность его эвакуации. До 80% жирных кислот всасывается из кишечника обратно в печень. Два печеночных протока из правой и левой доли  печени объединяются в общий желчный проток, который соединяется с пузырным протоком из желчного пузыря (ЖП) и образует общий желчный проток. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы (ПЖ) и общей ампулой впадает в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Мышечные волокна, вплетенные в стенки желчного пузыря и протоков, образуют три основные жома (сфинктера). Сфинктер Одди находится в конце печеночно-поджелудочной ампулы в стенке ДПК, он определяет выход желчи в просвет 12пк. Сфинктер Люткенса-Мартынова, находящийся в месте перехода шейки ЖП в пузырный проток, определяет выход желчи из ЖВП в общий желчный проток. Сфинктер Миррицци, находящийся в области окончания общего печеночного протока, определяет проход желчи в общий желчный проток. Во время пищеварения после приема пищи слаженная работа сокращения мышц желчного пузыря и открытия-закрытия сфинктеров Мирриции, Люткенса и Одди регулирует выход желчи в просвет ДПК. Это определяется симпатической и парасимпатической нервной системой в волокнах блуждающего нерва. Гормональная регуляция достигается преимущественно холецистокинин-панкреозимином, но также оказывают влияние и другие гормоны - гастрин, половые гормоны, глюкагон, энкефалины, ангиотензин и др. Соответственно и ДЖВП нередко определяются нарушением гормональной регуляции, например, при приеме женщинами гормональных контрацептивных средств.


Диагностика

           

Основные формы ДЖВП – гипертонически-гиперкинетическая и гипотонически-гипокинетическая. При гипертонически-гиперкинетической чаще наблюдается ваготония, спазм ЖП, сфинктеров Одди и Люткенса, повышение давления в ЖП. Нередкой причиной является невроз, нервно-эмоциональное перенапряжение, с которыми больные больше связывают приступы болей, нежели с погрешностями в еде. Периодически возникает острая коликообразная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо. Бывает иррадиация в левую половину грудной клетки, напоминающая стенокардию, такого типа кардиальные боли были описаны Сергеем Петровичем Боткиным и называются симптом Боткина. Боль возникает внезапно, несколько раз в сутки,  носит кратковременный характер, иногда сопровождается тошнотой, рвотой. Могут быть положительными сиптомы  Василенко (резкая боль при поколачивании в области ЖП на высоте вдоха), Мерфи (резкая боль при введении кисти руки в правое подреберье на высоте вдоха), Мюсси (болезненность в точке диафрагмального нерва между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) и др. Лабораторные данные, имеющиеся при холецистите, при ДЖВП, как правило, отсутствуют.

              

  При гипотонически-гипокинетической форме ДЖВП ослаблен тонус желчного пузыря, он увеличен в объеме, преобладает тонус симпатической части вегетативной системы. Выделяется антихолецистокинин, который снижает образование холецистокинина и замедляет сокращение ЖВП. Симптомы – плохой аппетит, отрыжка, тошнота, горький вкус во рту, вздутие живота, чаще запор, реже поносы. Боли ноющие, иногда просто давящее чувство в правом подреберье.

               

Наиболее показательными методами диагностики ДЖВП являются УЗИ и дуоденальное зондирование. На практике, к сожалению, интерпретаторы УЗИ не указывают формы ДЖВП, а чаще выставляют заключение, констатируя факт, что она есть.

              

  Дуоденальное зондирование состоят из 5 фаз. У здоровых людей:

В первую, холедохус-фазу, после введения зонда, в течение 10-15 минут изливается 15-20 мл содержимого общего желчного протока и 12пк. Во второй фазе после введения первого раздражителя (40мл 33% раствора магния сульфата) смыкается сфинктер Одди и прекращается выделение желчи на 3-6 минут. После открытия сфинктера Одди наступает третья фаза, когда в течение 3-5 минут выделяется 3-5 мл светло-желтой желчи порции «А» со скоростью 1-2 мл в минуту. Заканчивается эта фаза открытием сфинктера Люткенса-Мартынова. Начинается 4-я фаза, пузырная, выделяется желчь порции «В» в виде темно-коричневой вязкой пузырной желчи в течение 20-30 минут в количестве 30-50 мл.

               

Хороший пузырный рефлекс бывает лишь в 34% случаев, а при слабом рефлексе введение раздражителя повторяют в виде оливкового или подсолнечного масла, которые являются хорошими холецистокинетиками, то есть сокращающими желчный пузырь. Они стимулируют выделение холецистокинина и сокращение ЖП, - тогда можно быть уверенным в его опорожнении.

               

В пятой фазе, печеночной, после открытия сфинктера Миррици выделяется порция «С» янтарно-желтого цвета из печеночных протоков в течение 10-20 минут в количестве 10-30 мл.

               

Недостатком дуоденального зондирования является его инвазивность и неприятие больными. Очень негативным аспектом является необходимость введения зонда под рентгеновским контролем.

              

  Иногда для точного определения порции пузырной желчи за 14 часов до начала исследования больному дают внутрь 0,25 г метиленового синего. Он образует в ЖП хромоген, который окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет.

               

Дифференциальная диагностика гипер-гипо ДЖВП



Признаки

Гипертонически-гиперкинетическая

Гипотонически-гипокинетическая

Боль в правом подреберье

Кратковременная, внезапная, коликообразная, острая с иррадиацикей в правую лопатку или сердце

Постоянная, тупая, ноющая, без четкой иррадиации, часто сопровождается тошнотой, горечью во рту, метеоризмом, плохим аппетитом

Вазомоторный и нейро-вегетативный синдромы

Наблюдаются часто

Не характерны

Пальпаторная болезненность в области ЖП

Выражена при обострении, вне приступа отсутствует

Менее выражена, даже при обострении

Эффект тюбажа

Отрицательный

Положительный

Рефлекс Мельтцер-Лайона, выделение желчи

Получается через 6-16 мин и позже, выделение порции «В» стремительное, кратковременное (10-15 мин) сопровождается болью

Получается через 1-3 мин, выделение порции «В» медленное, нередко лишь после повторного раздражителя, 60 и более мин

Объем ЖП (По количеству порции «В» и данным холецистографии)

Не превышает 15-20мл

Достигает 100 и более мл

Коэффициент опорожнения ЖП

Более 30%

Менее 20%

Цвет желчи и ее микроскопия

Без особенностей

Насыщение темного цвета, при микроскопии – кристаллы холестерина, билирубина и кальция

Содержание билирубина в порции «В» желчи

В норме

Может быть повышено

Часовой дебит желчных кислот

В норме

Может быть сниженным

Эффект холиноблокаторов и тепла

Выраженный

Слабый или нулевой

Средства холецистокинетического действия

Нередко отрицательный эффект

Положительный эффект


               

Наконец, достаточно часто втречается третья форма ДЖВП – гипотонически-гиперкинетическая, которая протекает с дилатированным (расширенным, ослабленным) застойным ЖП на фоне спазма сфинктера Одди. Это чаще бывает у больных с неязвенной диспепсией, гастритом В, при пептической язве, хроническом рецидивирующем панкреатите. Известно, что закисление 12пк способствует спазму сфинктера Одди. Назначение миогенных спазмолитиков (папаверина, но-шпы) и неселективных М-холинолитиков (атропина, метацина, платифиллина) усугубляет гипомоторную дискинезию ЖП. Клинически нередко отмечаются тянущие боли в правом подреберье, сухость во рту, запоры, утомляемость. Отмечается фестончатый язык (отпечатки зубов), положительны симптомы Мюсси-Георгиевского, правый френикус, пальпаторно определяются спазмированные умеренно болезненные отрезки толстой кишки, тугое заполнение массами сигмовидной кишки. Такие больные плохо поддаются дуоденальному зондированию, так как у них плохо раскрывается сфинктер Одди. Поэтому перед этим исследованием за сутки вводятся селективные спазмолитики – бускопан или гастроцепин, расслабляющие сфинктер Одди и не влияющие на желчный пузырь. Данные УЗИ свидетельствуют об увеличении объема ЖП, иногда содержимое уплотнено в виде «замазки». Гипомоторно-гиперкинетическая форма ДЖВП часто переходит в хронический калькулезный (каменный) холецистит.


Общий исход всех ДЖВП - нередко в хр. холецистит.


Лечение

         

   Питание дробное, 5 раз в день. Завтрак - каша на воде с небольшим количеством сливочного масла. Обед -  первое с небольшим количеством салата. Полдник – фрукты обязательно спелые. Ужин – второе с сырым овощным салатом. За час до сна – кефир. При гипертонически-гиперкинетической форме ДЖВП ограничиваются или исключаются жареное, жирное, колбасы, копчености, консервы, уксус, острые специи и пряности. Холодные или очень горячие блюда вызывают спазм сфинктера Одди, поэтому исключаются. При гипотонически-гиперкинетической форме ДЖВП ограничиваются или исключаются газообразующие молоко несквашенное, капуста сырая, яблоки, бобы (горох, фасоль, чечевица, соя), перловая крупа, а также избыток сладостей и крахмалов. Добавляют в пищу пищевые продукты, препятствующие брожению  и способствующие газоотведению (сырая тертая морковь), специи и зелень: кинзу (зимой плоды кориандра), укроп, фенхель, тмин, майоран, чабер.

              

  Фармакотерапия. В общепринятой медицине в лечении дискинезий используется метоклопрамид (церукал, реглан), однако он может вызывать экстрапирамидные расстройства и повышение уровня пролактина в крови, поэтому с его назначением вряд ли нужно спешить. Но-шпа, содержащая 80мг дротаверина гидрохлорида, обладает хорошим спазмолитическим эффектом, но является гепатотоксичной (на печень). М-холинолитики пирензепин (гастроцепин) и бускопан могут вызвать синдром отмены, нарушения зрения, сухость во рту, запоры. Применяемые при ДЖВП антагонисты кальция, включающие нифедипин, нитрендипин, дилтиазем иногда вызывают резкое снижение артериального давления, тахикардию, обострение варикозной болезни нижних конечностей и геморроя. Рекомендуемые для устранения невротических расстройств транквилизаторы часто вызывают синдром отмены после двухнедельного приема, кроме того, они обладают гепатотоксичным действием. Применение прапарата цизаприд иногда вызывает аритмию. А попытки рекомендовать токсичную фитотерапию в виде препарата холагогум, содержащего почти 25% чистотела для снятия спазма сфинктера ОДДИ далеко не безвредна. Тем более непонятны рекомендации этого препарата беременным женщинам и кормящим матерям.


Фитотерапия

      

      На наш взгляд, фитотерапия должна быть более взвешенной и продуманной. Не следует забывать, что изолированной патологии желчевыводящих путей не бывает, - почти всегда встречается сочетанная патология. Например: спазмы привратника желудка и сфинктера Одди играют существенную роль в образовании язвы 12 кишки, спазм сфинктера Одди способствует образованию кальцинатов ПЖ, отложению песка в протоке ПЖ и развитию хронического панкреатита.

              

  Используется несколько групп растений, влияющих на разные звенья этиологии и патогенеза ДЖВП и ей сопутствующих заболеваний.

              

  Первая группа - холеретики, растения, стимулирующие образование желчи: корневища аира болотного, плоды барбариса обыкновенного, цветки бессмертника песчаного, листья березы, трава золототысячника, трава горца птичьего, плоды кориандра, кукурызные рыльца, корни лопуха большого, цветки пижмы, трава полыни горькой, сок черной редьки, хрена обыкновенного, плоды рябины обыкновенной, трава и корни цикория.

             

   Вторая группа - холекинетики, растения, повышающие тонус желчного пузыря и расслабляющие желчевыводящие протоки и сфинктер Одди:  цветки бессмертника песчаного, листья брусники, цветки василька синего и лугового,  трава горца птичьего, трава дымянки лекарственной,  трава душицы обыкновенной, цветки календулы, плоды кориандра, корни одуванчика лекарственного, трава пастушьей сумки, цветки и трава ромашки аптечной, трава тысячелистника обыкновенного, трава чабреца, корни цикория, плоды шиповника, плоды фенхеля.

              

  Третья группа - холеспазмолики, растения, расслабляющие желчный пузырь и желчные протоки: корни валерианы, корни девясила высокого, трава зверобоя продырявленного, трава мелиссы лекарственной, листья мяты, цветки календулы, трава шалфея остепненного.

               

Соответственно форме дискинезии используются преимущественно те растения, которые соответствуют патогенезу болезни. При гипотонически-гипокинетической форме ДЖВП преимущественно назначаются растения холекинетики и холеретики, при гипертонически-гиперкинетической форме растения – холеспазмолитики, а при гипотонически-гиперкинетической форме – холеркинетики или холеретики.

              

  Учитывая, что ДЖВП чаже выступает не изолированно, а в форме, сочетанной с другими патологиями желудочно-кишечного тракта, соответственно и комбинируются растения в сборе. Например, при ДЖВП, сочетанной с дисбактериозом кишечника, в сбор вводят кроме растений желчноориентированного ряда  растения широкого спектра противомикробного, противогрибкового, противопротозойного и противовирусного действия - трава чабреца, трава ромашки, цветки пижмы, листья эвкалипта, корневище аира; а также поливитаминные  растения: листья ежевики сизой, траву клевера красного, листья крапивы, траву люцерны посевной, листья малины, плоды рябины обыкновенной, листья смородины, плоды шиповника. При дисбактериозе кишечника используется схема двух сборов, чередуемых по неделе сбор № 1 и сбор № 2 в течение двух месяцев. В последующие два месяца сборы меняют на № 3 и № 4, составляя их по таким же принципам. Широко раздутая прессой в данное время проблема лямблиоза также является вариантом дисбактериоза. В состав сборов вводятся травы противопротозойного действия: береза листья, девясил корни или трава, ива кора, исландский мох, слоевища, календула цветки, лабазник трава, малина, листья, пижма, цветки, репяшок аптечный, трава, смородина, листья, тысячелистник обыкновенный, трава, шалфей остепненный, трава. Делаются два сбора и чередуются по неделе в течение 2 месяцев, затем делаются два другие сбора и снова чередуются в течение дух месяцев по неделе. В качестве дополнения добавляется свободное питье, по  желанию, кваса «лакторис», в состав закваски входит значительное количество лактобактерий. При лямблиозе, иногда сопутствующем ДЖВП, мы предлагаем настойку «протов лямблий и глистов», на курс лечения 10 дней.

             

   При сочетанной патологии желудка и гипотонически-гипокинетической форме дискинезии чаще встречается гастрит типа А, а при гипотонически-гиперкинетической форме гастрит типа В. При гастрите типа А в сбор вводятся сокогонные травы – душица обыкновенная, вероника длиннолистная, зверобой продырявленный, льнянка обыкновенная, подорожник большой, татарник колючий, чабрец Палласа или Маршалла и др. При гастрите типа В, которому чаще сопутствует гипотонически-гиперкинетическая форма ДЖВП, в сбор вводятся гастропротекторы - календула, девясил, а также лабазники и семейство мальвовые – алтей, трава, мальва лесная, цветки, хатьма тюрингенская, трава и др. По типу лечения  гастрита В формируется и фитотерапия язвенной болезни желудка и 12 п к.

             

   Нами разработаны сборы печеночные № 1, № 2, восстанавливающие почки и печень № 1 и № 2, сбор желудочный № 1 и сбор поджелудочный № 2. Их применяют с осторожностью при желчнокаменной болезни, начиная с дозы на кончике ножа. Учитывая, что практически на УЗИ часто не выставляется диагностика формы ДЖВП, можно пробовать уточнять процесс в виде «диагностика экс ювантибус» - диагностика, исходящая из результатов лечения, по неделе чередуя эти сборы, а тот сбор, который помогает, продолжать пить до конца пакета (100г).

             

   Если ДЖВП определяется нарушением гормональной регуляции, особенно у женщин, используют растительные эстрогены и гестагены. Одним из лучших гармонизаторов гормонов человеческого организма является настойка родиолы розовой, которую пьют курсами в 21 день несколько раз в году, кроме периода с апреля по июнь. Кроме того, у нас имеются настойки эстрогеновая и прогестероновая, первая принимается в первую половину межменструального периода, вторая – во вторую половину, после овуляции.

              

  При невротических расстройствах в сборы включают успокаивающие травы: душицу, котовник кошачий или венгерский, лабазники, мелиссу, мяту, пустырник, синеголовник плосколистный, череду, чистецы, яснотку белую. Можно использовать разработанные нами сборы успокаивающий № 1, детский успокаивающий № 1 и детский успокаивающий № 2.

              

  Общий исход при ДЖВП зависит от образа жизни (устранить гиподинамию), питания, своевременного исключения фармакологических средств, нарушающих гормональную и нервную регуляцию ЖВП.

 

  А.А.Алифанов. 21.11.07