Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностика, принципы лечебной коррекции.


ссылка на источник



Ардатская М.Д.


Кафедра гастроэнтерологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ (зав. кафедрой проф. Минушкин О.Н.)

Общая численность микроорганизмов, обитающих в различных биотопах человеческого организма, достигает величины порядка 10 15, т. е. число микробных клеток примерно на два порядка превышает численность собственных клеток макроорганизма. Отношения в этом сообществе имеют филогенетически древнее происхождение и жизненно важны для обеих частей системы организм-микробиота (2,3,4).

Значительная часть (более 60%) микрофлоры заселяет различные отделы ЖКТ. Причем, популяционный состав микроорганизмов и численность зависят от его уровня.

В желудке обнаруживают в основном представителей родов Lactobacillus, Stomatococcus и Sarcina. В небольшом количестве встречаются стафилококки, стрептококки, дрожжеподобные грибы и др.


У здоровых людей в 12-перстной кишке микроорганизмы определяются в небольшом количестве – не более 104-105 микробных клеток в 1 мл содержимого, а видовой состав представлен лактобактериями, бифидобактериями, бактероидами, энтерококками и дрожжеподобными грибами (в ряде случаев) (6).


В физиологических условиях содержание бактерий в тонкой кишке колеблется от 104 / на мл содержимого в тощей кишке до 107/ мл в подвздошной. При этом, в проксимальных отделах тонкой кишки обнаруживаются преимущественно грамположительные аэробные бактерии, в дистальных – грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы (18) (таблица 1).


В любом микробиоценозе, в т.ч. и кишечном, всегда имеются постоянно обитающие виды бактерий (главная, автохтонная, индигенная, резидентная микрофлора), составляющие 90% от всех микроорганизмов, а также добавочные (сопутствующая, факультативная), на которые приходится около 10%, и транзиторные (случайные виды, аллохтонная, остаточная микрофлора) – 0,01%.


Главная микрофлора толстой кишки включает в себя анаэробные бактерии родов Bacteroides, Вifidobacterium, непатогенные штаммы клостридий. Аэробные бактерии (кишечные палочки, лактобациллы, энтерококки и др.), составляют сопутствующую микрофлору. К остаточной микрофлоре относят стафилококки, клостридии, протей, грибы (Н.Нaenel (1970), Лизько Н.Н.(1972), Безрукова Л.С.(1975)). По мнению других авторов (6,8), к главной флоре можно отнести бифидобактерии, лактобактерии, пропионибактерии, эшерихии, пептострептококки и энтерококки, а к факультативной и транзиторной флоре – бактероиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, бациллы (аэробные спорообразующие бактерии и анаэробы рода клостридий), фузобактерии, неферментирующие бактерии (псевдомонады, ацинетобактер), дрожжеподобные грибы, представители семейства Enterobacteriaceae, относящиеся к группе условно-патогенных бактерий (рода Klebsiella, Hafnia, Enterobacter, Proteus и др.).


Однако, такое деление крайне условно.


В толстой кишке человека в различном количестве присутствуют также бактерии родов Actinomyces, Сitrobacter, Сorynebacterium, Veillonella, Аcidominococcus, Аnaerovibrio, Вutyrovibrio, Acetovibrio, Campylobacter, Disulfomonas, Eubacterium, Roseburia, Ruminococcus, Selenomonas, Spirochetes, Succinomonas, Wolinella. Помимо указанных групп микроорганизмов можно обнаружить также представителей и других анаэробных бактерий (Gemiger, Anaerobiospirillum, Metanobrevibacter, Megasphaera, Bilophila), различных представителей непатогенных простейших родов (Chilomastix, Endolimax, Entamoeba, Enteromonas) и более десяти кишечных вирусов (18,21,24-26) (таблица 1).


Общее число видов микроорганизмом, заселяющих кишечник, на настоящий момент, колеблется от 600 до 1000 (8).


Между колониями микроорганизмов и кишечной стенкой имеется тесная взаимосвязь, что позволяет их объединять в единый микробно-тканевой комплекс, который образуют микроколонии бактерий и продуцируемые ими метаболиты, слизь (муцин), эпителиальные клетки слизистой оболочки и их гликокаликс, а также клетки стромы слизистой оболочки (фибробласты, лейкоциты, лимфоциты, нейроэндокринные клетки, клетки микроциркуляторного русла и др.).


Необходимо помнить о существовании еще одной популяционной части микрофлоры – полостной, которая является более изменчивой, и зависит от скорости поступления пищевых субстратов по пищеварительному каналу, в частности пищевых волокон, которые являются питательным субстратом и играют роль матрицы, на которой фиксируются и образуют колонии кишечные бактерии. Полостная флора доминирует в фекальной микрофлоре, что заставляет с особой осторожностью оценивать изменения в различных микробных популяциях, выявляемых при бактериологическом исследовании (8,19).


Физиологические эффекты, оказываемые микробиотой, т.е. всей совокупностью живых микроорганизмов: бактерий, вирусов, простейших и др., влияющих на организм хозяина, многочисленны (2,3,4,15).


Это:
- Трофические и энергетические функции – тепловое обеспечение организма;
- Энергообеспечение эпителия;
- Регулирование перистальтики кишечника;
- Участие в регуляции дифференцировки и регенерации тканей, в первую очередь эпителиальных;
- Поддержание ионного гомеостаза организма;
- Регуляция газового состава полостей;
- Детоксикация и выведение эндо- и экзогенных ядовитых соединений, разрушение мутагенов, активация лекарственных соединений;
- Образование сигнальных молекул, в том числе нейротрансмиттеров;
- Стимуляция иммунной системы;
- Стимуляция местного иммунитета, образование иммуноглобулинов;
- Обеспечение цитопротекции;
- Повышение резистентности эпителиальных клеток к мутагенам (канцерогенам);
- Ингибирование роста патогенов;
- Ингибирование адгезии патогенов к эпителию;
- Перехват и выведение вирусов;
- Поддержание физико-химических параметров гомеостаза приэпителиальной зоны;
- Поставка субстратов глюконеогенеза и липогенеза;
- Участие в метаболизме белков, в рециркуляции желчных кислот, стероидов и других макромолекул;
- Хранилище микробных плазмидных и хромосомных генов;
- Синтез и поставка организму витаминов группы В, пантотеновой кислоты и др.


Нормальный состав кишечной микрофлоры и ее функциональная активность может быть только при нормальном физиологическом состоянии организма.


К наиболее значимым причинам, приводящим к нарушению микробиоценоза можно отнести (6,8,10,11,1619,21,24):


1. Ятрогенные воздействия (антибактериальная терапия, гормонотерапия, применение цитостатиков, лучевая терапия, оперативные вмешательства),
2. Фактор питания (дефицит пищевых волокон; потребление пищи, содержащей антибактериальные компоненты, консерванты, красители и др. ксенобиотики; несбалансированное по составу нутриентов и минорных компонентов питание; нерегулярное питание; резкая смена рациона и режима питания);
3. Стрессы различного генеза;
4. Острые инфекционные заболевания ЖКТ;
5. Снижение иммунного статуса различного генеза;
6. Ксенобиотики различного происхождения;
7. Нарушение биоритмов, дальние поездки;
8. Заболевания внутренних органов, прежде всего органов ЖКТ.
9. Функциональные нарушения моторики кишечника.


Таким образом, как только в организме происходят патологические изменения, меняются состав и свойства кишечной микрофлоры, нарушаются ее локальные и системные функции.


Согласно различным этапам учения о микробиоценозе кишечника было принято несколько определений «дисбактериоза». Необходимо помнить о том, что дисбиоз – понятие более широкое, включающее в себя не только наличие изменений со стороны бактериального пула микроорганизмов, но и вирусов, простейших, грибов. Кроме того, понятие дисбиоза применяется для обозначения нарушений состава микробиоты в разных биотопах организма человека.


Впервые термин дисбактериоз был введен A.Nissle в 1916 году, который под дисбактериозом первоначально понимал изменения, касающиеся только кишечной палочки.


Перетц Л.Г. (1962 г.) определял дисбактериоз как патологическое состояние кишечной микрофлоры, которое характеризуется уменьшением общего количества типичных кишечных палочек, понижением их антагонистической и ферментативной активности, появлением лактозонегативных эшерихий и кишечных палочек, дающих гемолиз на кровяном агаре, увеличением количества гнилостных, гноеродных, спороносных и других видов микробов.


В определении А.М. Уголева (1972) дисбактериоз характеризовался как изменение качественного и количественного состава бактериальной флоры кишечника, возникающие под влиянием различных факторов: характера питания, изменения перистальтики кишечника, возраста, воспалительных процессов, лечения антибактериальными препаратами, изменения физико-химических условий жизнедеятельности бактерий (физический, психический стресс, тяжелые заболевания, оперативные вмешательства, экстремальные условия, которым подвергается человек при длительном пребывании в нехарактерных для него зонах обитания - спелеологические, высокогорные, подводные, арктические и антарктические зоны; различные загрязнения окружающей среды; иммунодефицитные состояния; нарушения пищеварения с попаданием значительного количества питательных веществ в среду микробного обитания; голодание и т.д.)


Главной особенностью, позволяющей отнести это биологическое явление к дисбактериозу, по мнению Уголева А.М., является стойкий его характер и нарушенные механизмы аутостабилизации.


До настоящего времени широко использовалось и другое определение дисбактериоза как состояния, характеризующегося нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры и возникновением качественных и количественных изменений в микробном пейзаже кишечника (Красноголовец В.Н., 1989 (10).


Некоторыми авторами (14,15) дисбактериоз (не только кишечника, но и др. нестерильных полостей и трактов) рассматривался как изменение микробиоценозов различных биотопов человеческого организма, выражающихся в нарушении инфраструктурного отношения анаэробы/аэробы, популяционных изменениях численности и состава микробных видов биотопов, в т.ч. появление нерезидентных для данного биотопа видов (контаминация, транслокация), изменении их метаболической активности, и являющиеся следствием и/или одним из патогенетических механизмов различных патологических состояний.


В отраслевом стандарте (Приказ МЗ РФ №231 от 2003г.) «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений и с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.


Однако необходимо отметить, что практически всегда «дисбактериоз» не первичен, а является следствием влияния различных факторов, в т.ч. имеющейся функциональной или органической патологии различных систем макроорганизма, но при этом нарушения микробиоценоза могут способствовать ее утяжелению и в ряде случаев участвовать в формировании осложнений.


Кроме того, в практическом отношении следует подчеркнуть, что самостоятельной нозологической формы как «дисбактериоз» в Международной классификации болезней 10 пересмотра – нет.


Преходящие нарушения микробиоценоза под влиянием различных факторов рассматриваются с позиции дисбактериальных реакций, и требуют в большей степени проведения профилактических мероприятий.


Существуют общие и специфические методы оценки микробной экологии и колонизационной резистентности (6,7,8,21): гистохимические, морфологические, молекулярно-генетические методы исследования микроорганизмов, комбинированные методы исследования биоматериала, нагрузочные пробы и др.


Однако эти методы, находящиеся в арсенале крупных НИИ микробиологии, не могут быть полностью использованы в общей практике.
Наиболее обсуждаемые и применяемые методы диагностики состояния микробиозеноза (дисбактериоза) - рутинное бактериологическое исследование кала, ПЦР – диагностика, хромато-масс-спектрометрия и исследование микробных метаболитов.


В результате многолетнего изучения кишечной микрофлоры Р.В.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанская (1970) разработали методы лабораторной диагностики дисбактериоза. В зависимости от оснащения лаборатории количество определяемых показателей колеблется от 14 до 25. Основным достоинством метода является точная верификация патогенных бактерий, семейства кишечных. Однако, результаты исследования зависят от соблюдения сроков транспортировки и качества используемых для посева сред.


Необходимо также помнить о возможности получения ложноположительных и ложноотрицательных результатах, объясняющихся неоднородностью выделения микроорганизмов из разных отделов испражнений, невозможностью воссоздания естественных условий обитания микроорганизмов при проведении исследования, трудностью культивирования анаэробных микроорганизмов и т.д..
Все это требует проведения многократных и длительных исследований для выявления повторяющихся, устойчивых изменений состава микроорганизмов кишечника.

Кроме того, преимущественно определяется внутрипросветная (полостная), и наряду с ней транзитная (пассажная) флора, которые, как уже указывалось выше, доминируют в фекальной флоре. При этом основная ее часть, так называемая пристеночная флора, не оценивается.


Наиболее информативным является микробиологическое исследование микроорганизмов с применением анаэробного культивирования в биоптатах, полученных из различных отделов кишечника. Однако, в силу технических сложностей в практике не может быть использован.


В последние годы широкое распространение получил способ определения видов микроорганизмов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР - диагностика). В основе метода ПЦР лежит комплиментарное достраивание участка геномной ДНК или РНК возбудителя, осуществляемое in vitro с помощью фермента термостабильной ДНК- полимеразы. С помощью ПЦР- диагностики определяется некоторые представители микрофлоры с внутриклеточной или мембранной локализацией. Метод отличает быстрота выполнения.

Однако, информативность исследования высока только в отношении ограниченного круга условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и вирусов. Данный метод применяется в основном для верификации инфекционной патологии.


В диагностике родового состава сообщества микроорганизмов, получаемых методом хромато-масс- спектрометрии, внедренном в клиническую практику в конце 80-х годов ХХ столетия, определяется 35-50 показателей (16). К преимуществам метода можно отнести специфичность диагностики анаэробных инфекций, особенно родов клостридиум, метод дает возможность оценки живых и мертвых микроорганизмов, возможно определение малых концентраций клеток микроорганизмов на преобладающем фоне биологической жидкости, быстроту получения результата (3часа).

Его универсальность доказывается сопоставлением результатов с методом ДНК-ДНК гибридизации и амплификации гена. К недостаткам можно отнести: требование многократных исследований для анализа широкого диапазона микроорганизмов, особенности компьютерной обработки и др., большая стоимость исследования, зависящая от технического оборудования и мн. др.


В настоящее время разработан и внедрен в практику новый способ диагностики состояния микробиоценоза различных биотопов, в т.ч. кишечника (№ рег удостоверения ФС-2006/030-у от 17.03.2006г МЗ и Соцразвития РФ), основанный на определении короткоцепочечных (монокарбоновых) жирных кислот (КЖК), являющихся метаболитами в основном анаэробных родов микроорганизмов, методом газожидкостного хроматографического анализа .


Данный способ позволяет быстро и точно оценить состояние индигенной микрофлоры: обладает большей чувствительностью и специфичностью исследования, воспроизводимостью результатов по сравнению с «рутинным» бактериологическим методом; обеспечивает высокую точность в оценке основных аэробных, и главное, анаэробных популяций микроорганизмов с указанием их родовой принадлежности, не требуя воспроизведения нативных условий обитания; предполагает сбор анализов в отсроченное (удобное для пациента) время; а также неограниченное время доставки в лабораторию, при этом, не оказывая влияние на результаты исследования.

Кроме того, отличительной особенностью разработанного метода является то, что составлена клиническая база данных содержания КЖК (учитывая их физиологические эффекты) во многих биологических субстратах при различной патологии ЖКТ. Разработана адекватная система прогнозирования и мониторирования клинического течения, степени тяжести, стадии патологического процесса и развития осложнений при патологии ЖКТ, отработаны эффективные схемы лечения с учетом индивидуального «метаболитного» статуса пациента (2).


Переходя к вопросам лечения необходимо остановиться на том, что на разных этапах развития учения о микробиоценозе претерпевали изменения и принципы коррекции микробиологических сдвигов: от широкого применения антибактериальных средств до полной замены их бактериальными препаратами и фагами.


Причем если первый тип лечения до настоящего времени широко применяется (что есть, по мнению многих авторов, глубоко ошибочно, т.к. приводит еще к большему дисбалансу микроорганизмов, за исключением случаев применения антибактериальных средств при верификации инфекционных агентов), то «увлечение» фагами прошло сравнительно быстро, когда выяснилось, что они несут «островки патогенности» и приводят к появлению у представителей индигенной микрофлоры свойств патогенности и вирулентности за счет обмена генетическим материалом.


По поводу применения препаратов пробиотиков одно время существовало мнение, что бактериальные препараты малоэффективны в связи с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов (14,15). Однако с усовершенствованием биотехнологических процессов создания пробиотиков, появились препараты, обладающие высокой клинической эффективностью. Кроме того, установлены показания к их применению и уточнено место пробиотиков в схеме лечебной коррекции микроэкологических нарушений.


Как указывалось выше, нарушения микробиоценоза, как правило, являются следствием функциональной или органической патологии ЖКТ.
Таким образом, современные принципы лечебной коррекции дисбиотических сдвигов и восстановления эубиоза включают широкий арсенал мероприятий.


Во - первых, это патогенетическое лечение основной патологии (при синдроме раздраженного кишечника это в первую очередь, мероприятия, направленные на коррекцию моторно-эвакуаторной функции кишечника (например, с использованием миотропных спазмолитиков, блокаторов Na/Са – каналов – дюспаталин и т.д.); при воспалительных заболеваниях кишечника, в частности НЯК – на купирование воспаления и т.д. (с использованием препаратов 5-АСК или глюкокортикоидных гормонов - салофальк, будесонид, гидрокортизон и т.д.), при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы обязательным является проведение ферментнозаместительной терапии (Креон и т.д.), при патологии билиарного тракта, сопровождающейся билиарной недостаточностью, необходимо использование препаратов, содержащих желчные кислоты и т.д.).

В ряде случаев правильно назначенное лечение основного заболевания уже приводит к нормализации кишечного микробиоценоза или способствует его восстановлению (2). Например, при купировании моторно-эвакуаторных расстройств кишечника происходит восстановление окислительно-восстановительного потенциала внутриполостной среды, что, в свою очередь, способствует повышению активности и численности облигатных микроорганизмов и приводит к нормализации баланса аэробных и анаэробных популяций микроорганизмов.


Однако, при необходимости проводят селективную деконтаминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры с помощью невсасывающихся антибактериальных средств (Альфа Нормикс (рифаксимин)) или кишечных антисептиков широкого спектра действия (Интетрикс, Энтерофурил и т.д.), препаратов - пробиотиков, содержащих культуру бактерий (средства из апатогенных представителей рода Bacillus (Бактисубтил, Споробактерин жидкий, Бактиспорин сухой, Биоспорин сухой), лиофилизированных дрожжей Saccharomyces boulardii (Энтерол), или препаратов, содержащих культуральную жидкость (активные метаболиты B. cubtilis) (Бактистатин), обладающих антагонистической активностью и др., или с использованием энтеросорбентов (Смекта, Полифепан, карболен и т.п).

Кроме того, в ряде случаев используют комплексные иммунные препараты (КИП), рекомбинантные пробиотики (Субалин, Бифилиз, Вигел) для усиления местного и системного иммунитета.


В дальнейшем (или параллельно) целесообразно проводить восстановление аутохтонной микрофлоры с использованием различных средств коррекции нарушений микробиоценоза.


Их включение в программы терапии различных заболеваний преследует следующие основные цели:


1. Улучшение клинического течения основного заболевания – снижение выраженности и длительности существования клинических симптомов, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения, профилактика осложнений, снижение частоты рецидивирования хронических заболеваний.
2. Повышение эффективности других методов лечения (за счет восстановления чувствительности рецепторного аппарата кишечника).
3. Профилактика побочных эффектов фармакотерапии.
4. Повышение качества жизни пациентов.


Средств коррекции нарушений микрофлоры кишечника достаточно много, постоянно появляются их новые разновидности и подвиды.
В современной отечественной и зарубежной литературе общеупотребимыми являются следующие определения препаратов из этой группы: эубиотики и пробиотики – содержат живые микроорганизмы, симбиотики – содержат комбинацию из нескольких видов живых микроорганизмов, пребиотики – содержат стимуляторы роста облигатных микроорганизмов, синбиотики – содержат живые микроорганизмы и пребиотики, пробиотические комплексы, представляющие собой рациональную комбинацию из перечисленных выше компонентов и средств из др. групп (сорбентов, витаминов, микроэлементов).


Необходимо отметить, что термин эубиотики используется, главным образом, у нас в стране. Термин пробиотики является общепризнанным во всем мире.


Существует множество определений пробиотиков, однако большинство врачей России придерживаются определения отечественных авторов Б.А. Шендерова и М.А. Манвеловой (1997 г.), которое предполагает, что одним из необходимых условий для отнесения препаратов к этой группе является их доказанное благотворное воздействие на организм человека в целом.


Таким образом, пробиотики в более широком определении – это живые микроорганизмы и вещества микробного и иного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса.


Однако, в основном термин пробиотики характеризует препараты, состоящие из микроорганизмов и веществ микробного происхождения (6).


Эффекты воздействия пробиотиков на организм человека можно условно разделить на три большие группы (6,9):
1. Эффекты общего характера
- синтез нутриентов и антиоксидантов;
- активация MALT – системы;
- модуляция ответа Th1/Th2;
- контроль потенциально патогенных микробов;
- снижение продукции эндотоксинов;
- снижение мутагенности.
2. Гуморальные эффекты
- ингибирование синтеза IgE;
- стимуляция продукции IgA;
- симуляция выработки NO;
-модулирование цитокинового ответа.
3. Клеточные эффекты.
- стимуляция работы макрофагов;
- способствование росту и регенерации клеток;
- способствование физиологическому апоптозу.


Можно выделить несколько групп микроорганизмов, которые используются в лечебных препаратах – пробиотиках и пищевых (пробиотических) продуктах: Бифидобактерии (Bifidobacterium bifidum, B. infantis, B. longum, B. breve, B. adolescentis, B. lactis, B. animals, B. thermophilum), Лактобациллы (Lactobacillus acidophilus, L. plantarium, L. casei spp. ramnosus, L. brevis, L. delbrueckii spp. bulgaricus, L. helveticus, L. fermentum, L. reuteri, L. cellobiosus, L. curvatus), Лактококки (Lactococcus spp. cremonis, L. lactis spp. lactis), кишечная палочка (Escherichia coli), энтерококки (Enterococcus faecium, E. Faecalis), стрептококки (Streptococcus salivarius spp. thermophilus, S. cremoris, S. lactis, S. diaacetylactis, S. intermedius), пропионибактерии (Propionibacterium acnes), бациллы (Bacillus subtilis, B. cereus, B. licheniformis), грибы – сахаромицеты (Saccharomyces boulardii, S. cerevisiae).


Пробиотики могут содержать как монокультуру, так и комбинацию из нескольких видов микроорганизмов (симбиотики).
Выделяют 4 поколения пробиотиков (13,22). К 1-му поколению пробиотиков относят монокомпонентные препараты (Колибактерин, Бифидумбактерин, Лактобактерин), содержащие 1 штамм бактерий.


Препараты 2-го поколения (Бактисубтил, Биоспорин, Споробактерин и др.) основаны на использовании неспецифических для человека микроорганизмах и являются самоэлиминирующимися антагонистами.


Препараты 3-го поколения включают поликомпонентные пробиотики, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (Ацилакт, Аципол и др.) или разных видов (Линекс, Бифиформ) с взаимоусиливающим действием. От препаратов 1-го поколения они отличаются более сбалансированным составом.


К 4-му поколению относят иммобилизованные на сорбенте бифидосодержащие препараты (Бифидумбактерин форте, Пробифор). Сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги.


Классификация пробиотиков и представители разных групп препаратов представлены в таблице 2.


Долговременное применение пробиотиков и оценка их эффективности и безопасности позволили выработать строгие требования, которым должны соответствовать эти средства (5,6,22), а именно:
- содержать микроорганизмы, пробиотический эффект которых доказан в рандомизируемых контролируемых исследованиях;
- обладать стабильной клинической эффективностью;
- быть непатогенным и нетоксичным, не вызывать побочных эффектов при длительном применении;
- оказывать положительное влияние на организм хозяина (например, увеличивать резистентность к инфекциям);
- обладать колонизационным потенциалом, т.е. сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта (быть устойчивым к низкой кислотности, органическим и желчным кислотам, антимикробным токсинам и ферментам, продуцируемым патогенной микрофлорой);
- быть стабильным и сохранять жизнеспособные бактерии при длительном сроке хранения.
Принципиальные требования также предъявляются и к штаммам бактерий, на основе которых создаются пробиотики. Они должны:
- быть выделены от здоровых людей и идентифицированы до вида по фено- и генотипическим признакам;
- иметь генетический паспорт;
- обладать широким спектром антагонистической активности в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
- не должны угнетать активность нормальной микрофлоры;
- быть безопасным для людей, включая иммунологическую безопасность;
- производственные штаммы должны быть стабильными по биологической активности и удовлетворять технологическим требованиям.


В настоящее время в связи с более сбалансированным действием преимущество следует отдавать комбинированным пробиотикам 3-го поколения (например, Линекс и т.п. (5,12,20).


Пребиотики (как указывалось выше) – это препараты или биологические активные добавки немикробного происхождения, неперевариваемые в кишечнике, способные оказывать позитивный эффект на организм через стимуляцию роста и/или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника.


Типичными представителями пребиотиков являются соединения, относящиеся к классу низкомолекулярных углеводов – дисахариды, олигосахариды, которые широко распространены в природе (1).


К пребиотикам в чистом виде предъявляются достаточно строгие требования: они не должны подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, не должны абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта, должны селективно стимулировать один вид или определенную группу микроорганизмов, резидентных для толстой кишки.


Однако многочисленные исследования показали, что пребиотическим эффектом, т.е. способностью стимулировать рост и активность симбионтной микрофлоры, обладает большое число соединений, хотя они могут и не в полной мере отвечать всем требованиям, в частности перевариваемости, абсорбируемости, селективности:
- олигосахариды (соевый олигосахарид, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды);
- моносахариды (ксилит, раффиноза, сорбит, ксилобиоза и др.);
- дисахариды (лактулоза (Дюфалак и др.));
- полисахариды (пектины, декстрин, инулин и др.);
- пептиды (соевые, молочные и др.);
- ферменты (протеазы сахаромицетов, ß-галактозидазы микробного происхождения и др.);
- аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая ксилота);
- антиоксиданты (витамины А, С, Е, каротиноиды, глутатион, Q10 , соли селена и др.);
- ненасыщенные жирные кислоты (эйкозопентаеновая кислота и др.);
- органические кислоты (уксусная, пропионовая, лимонная и др.); растительные и микробные экстракты (морковный, картофельный, кукурузный, рисовый, тыквенный, чесночный, дрожжевой и др.);
- другие (лецитин, парааминобензойная кислота, лизоцим, лактоферрин, лектины, экстракты различных водорослей и др.).


Пребиотики относятся к одной из основных категорий функционального питания, и, таким образом, использование пищи с большим количеством балластных веществ (пищевые волокна, отруби (1), продукты, обогащенные живыми культурами бактерий (продукты «Данон», кисломолочные смеси «Гармония жизни», «Нарине», йогурты и др.) является основной частью профилактических мероприятий для предупреждения развития нарушений микробиоценоза кишечника.

Кроме того, существуют клинически апробированные БАДы, в частности «Стимбифид», содержащий в своем составе фруктополисахариды и фруктоолигосахариды, витамины и микроэлементы, которые, в качестве стимуляторов роста собственной облигатной флоры, в частности бифидобактерий, могут быть использованы с этой же целью.


При этом, использование в рационе питания фруктов и ягод, обладающих антибактериальным действием по отношению к определенным видам микроорганизмов (таблица 3), также приводит к профилактике «дисбактериоза».
Особое место занимает профилактика нарушений микрофлоры кишечника при проведении антибактериальной терапии, химио – и лучевой терапии и т.д.


Многочисленные данные и наши собственные исследования (2,5,6,7,8,9,12,16,17,20,22) показали высокую эффективность препаратов как пробиотического ряда (Бактисубтил, Энтерол, Линекс, Биовестин Лакто, биокомплекс Нормофлорин Д, пробиотиков метаболитного типа (Хилак форте) и др.), так и пребиотиков (лактулоза (Дюфалак и т.п.)) в предупреждении развития микроэкологических нарушений, что доказывает необходимость их включения в комплексную терапию.

Таким образом, микробиоценоз кишечника это сложная многофункциональная система, способная изменяться и восстанавливаться под влиянием различных факторов. Существующие методы диагностики нарушений микробиоценоза способны помочь практическим врачам не только оценить характер изменений, но и установить в целом ряде случаев причины, их вызвавшие, что, в свою очередь, позволяет правильно и дифференцированно проводить лечение, исходя из этиологических и патогенетических механизмов заболевания.


Имеющийся широкий арсенал лекарственных средств и правильность их использования позволяют с высокой эффективностью проводить коррекцию и профилактику нарушений микробиоценоза в каждом конкретном случае.

Приложения:

Таблица 1. Основные резидентные виды микроорганизмов тонкой и толстой кишки.
(Тец В.В. 1994г)

Биотоп

Микроорганизмы

Тонкая кишка

(103-105 в 1 мл)

Энтеробактерии Г- А Бактероиды Г- Ан

Вейолонеллы veillonella Г- Ан Bifidobacterium Г+ Ан

Lactobacillus Г+ Ан Eubacterium Г+ Ан

Толстая кишка

(1011-12 в 1 г кала)

Actinomyces spp. G+ Ан, Bacillus spp. Г+ А,

Bacteroides spp., Г- Ан, Вifidobacterium spp Г+ Ан., Сitrobacter spp. Г- А, clostridium Г+ Ан, Сorynebacterium spp. Г+ А, Enterobacter spp. Г- А, Escherichia coli. Г- А, Lactobacillus spp. Г+ Ан, Peptococcus spp. Г+ Ан, Рeptostreptococcus spp. Г+ Ан, Рseudomonas spp. Г- А, Streptococcus durans Г+ А, Str. Faecalis Г+ А, Str. faecium Г+ А, Staphylococcus spp. Г+ А, Veillonella spp. Г- Ан, Аcidominococcus Г- Ан, Аnaerovibrio, Вutyrovibrio, acetovibrio ( polar flagella), Campylobacter Г- А, Сoprococcus Г+ Ан, Disulfomonas, Eubacterium Г+ Ан, fusobacterium Г- Ан, prorionobacterium Г+ Ан, roseburia, ruminococcus Г+ Ан, selenomonas, spirochetes, succinomonas, wolinella Г- Ан, плесневые грибы, Candida spp.

Примечание А – аэробные микроорганизмы, Ан – анаэробные микроорганизмы; Г- -грамотрицательные микроорганизмы, Г+ - грамположительные микроорганизмы.

Таблица 2. Классификация пробиотиков (проф. Мазанкова Л.Н., РМАПО, Москва, 2005)

Группы пробиотиков

Препараты

БАДы- паранутрицевтики

отечественные

зарубежные

отечественные

зарубежные

1. Монопробиотики

Бифидосодержащие

Бифидумбактерин

Бифидумбактерин форте

Пробифор

Бифидоген

Эугалан

Бифидумбактерин 1000

Жидкий бифидумбактерин

Соя бифидум

-

Лактосодержащие

Лактобактерин

Биобактон

Гастрофарм

Биобактон

Нарине

Соя лактум

Вайтадофилюс

Колисодержащие

колибактерин

2. Полипробиотики

Бифидосодержащие

Бифилонг

Нормофлорин L B

Эуфлорин L B

LB – комплекс

Полибактерин

Бифидумбактерин – Мульти 1,2,5

Экофлор

Биовестин

Биовестин - лакто

Примадофилюс

Флорадофилюс

Пробиотикс

Ацидофилис

Лактосодержащие

Ацилакт

Бифидо- и лактосодержащие

Бифацид

Бифидо- и колисодержащие

Бификол

+ нетоксигенный

Str. Faecium (штаммSF68)

Линекс

3.Пробиотики–самоэлиминирующиеся антагонисты

Бациллярные

Сахаромицетосодержащие

Споробактерин

Бактиспорин

Биоспорин

Бактисубтил

Флонивин В

Энтерол

-

Лактофайбер

Лактоспора

ЭнричПро-Бионикс

4. Комбинированные пробиотики (синбиотики)

Бифидосодержащие: Бифилиз

Лактосодержащие Аципол (капс)

Колисодержащие

Биофлор

Бифидосодержащие:

Бифиформ

Ламинолакт

Бифистим

Кипацид

Бифиформ Малыш

5. Метаболические

Хилак форте

Таблица 3. Растения, обладающие антибактериальным действием по отношению к определенным родам и видам микроорганизмов. (Баранова А.А., Щербаков П.Л. и др. 2005)

Растения

Микроорганизмы

Абрикос

Гнилостные микроорганизмы, род Proteus, Pseudomonas aeroginosa,

роды Enterobacter и Klebsiella

Барбарис (берберин)

Гемолитические стафилококки и стрептококки, дизентерийные бактерии и представители рода Enterobacter

Брусника (сок)

Candida

Земляника (плоды)

Золотистый стафилококк, и представители рода Enterobacter

Клюква (ягоды)

Гнилостные бактерии и рода Proteus и Klebsiella

Смородина черная (антоцианиды, эфирные масла)

Грибы, золотистый стафилококк (и другие грамположительные бактерии), Proteus vulgaris, вирусы гриппа А2 и В, бактерии рода Proteus и Klebsiella

Черника

Стафилококк, штаммы Shigella sonnei, бактерии рода Proteus, Enterobacter и Klebsiella

Шиповник (флавоновые гликозиды)

Грамположительные бактерии (не действуют на дрожжевые грибы)

Яблоки

Патогенные кишечные палочки, бактерии рода Proteus и Klebsiella, вирусы гриппа группы А

















Список литературы:

1. Ардатская М.Д. Метаболические эффекты пищевых волокон. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии- 2001-N4 - т.XI.-Приложение N14 – с. 91-102.
2. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: эволюция взглядов. Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции.// Consilium medicum/ Приложение. Гастроэнтерология. - №2 – 2006 – с. 4-18.
3. Бабин В. Н., Домарадский И. В., ДубининА. В., Кондракова О. А.. Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры.// Росс. хим. журн. (ЖРХО им. Менделеева), 1994, т.38 (6), с. 66—78.
4. Бабин В.Н, Минушкин О.Н., Дубинин А.В и др. Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин-микрофлора.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998, №6, с76-82.
5. Бельмер С.В. Антибиотикоассоциированный дисбактериоз у детей.// Русский медицинский журнал. -№12 – 2004.
6. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. Москва. KMK Scientific Press. 2003, 224 с.
7. Григорьев П.Я., Коровина В.И., Жуховицкий В.Г., Яковенко Э.П. и др.. Изменения родового состава кишечной микрофлоры и степени обсемененности кишечника: бактериологическая характеристика, клиническое значение, вопросы терапии.// Практикующий врач, N16 (3), 1999, с14-19.
8. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. /Под редакцией проф. Ткаченко Е.И., проф. Суворова А.Н. – СПб.: Спецлит, 2007, 238с.
9. Калмыкова А.И., Селятицкая В.Г., Пальчикова Н.А., Бгатова Н.П. Клеточные и системные механизмы действия пробиотиков. Новосибирск, 2007, 280 с.
10. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника.// Москва. Медицина., 1989, 206 c
11. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей.// Москва, "Медицина, 1991г., 240c.
12. Лыкова Е.А. Характеристика и алгоритм применения пробиотиков. // Медик-21 век.- 2005.
13. Мазанкова Л.Н., Лыкова Е.А. Пробиотики: характеристика препаратов и выбор в педиатрической практике.// Детские инфекции.- №1-2004-с. 18-23.
14. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Дубинин А.В. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения. (обзор)// Терапевтический Архив - 2001 -N 2- c 67-72
15. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин А.В. Дисбактериоз кишечника. //Российский Медицинский журнал, №3, 1999, с 40-45
16. Парфенов А.И. Клинические проблемы дисбактериоза.// Рос. Гастроэнтерологический журнал, N4, 1999, с. 49-55.
17. Потапов А.С., Пахомовская Н.Л., Полякова С.И. Применение пробиотиков врачами общей практики. // Consilium medicum. Гастроэнтерология. – №1.—2007 – с. 54-58.
18. Тец В.В. Справочник по клинической микробиологии.// Санкт-Петербург, 1994, 211с.
19. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека. СПб.: Спецлит. 2006, 590 с.
20. Ушкалова Е. «Живое» лекарство: линекс. // Врач. Спец выпуск. – 2007- с.1-4.
21. Шендеров Б.А.. Медицинская микробная экология и функциональное питание// Москва, 1998 , в 3 томах.
22. Шендеров Б.А. Современное состояние и перспективы развития концепции «Пробиотики. Пребиотики, симбиотики».
23. Berg R.D. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract.// Trends Microbiol. 1995, v 3, pp. 149-54.
24. Gut microflora. Digestive physiology and pathology. Edited by J.-C. Rambaud, J.-P. Buts, G. Corthier, B. Flourie. London. John Libbey. Evrotext. 2006. 247 p.
25. Hentges D.J. Human intestinal microflora in health and disease.// New York: Academic Press, 1983.
26. Tannock G.W. Normal microflora.// London: Chapman & Hall, 1995